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Ces traitements, bien qu'efficients, produisent aussi des effets délétères avec un impact sur la qualité de vie et la sexualité. Il ne faut pas perdre de vue que cette dernière est un phénomène multidimensionnel et complexe, où interviennent des dimensions biologiques, psychologiques, relationnelles, culturelles. L'impact du cancer et de ses traitements sur la dysfonction sexuelle touche principalement mais non exclusivement les patients dont le cancer se développe sur un site ayant un rôle dans la sexualité [1, 2].

La dysfonction érectile n'est qu'un des aspects des altérations de la sexualité. Elle se définit comme une inaptitude à obtenir ou maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante Deuxième Conférence Internationale sur la dysfonction sexuelle, Paris, [ 3, 4]. Physiopathologie de la dysfonction lérection disparaît après le temps L'érection met en jeu des phénomènes vasculaires complexes dont l'aboutissement peut être comparé à une éponge active.

Les cellules musculaires lisses péniennes se relâchent, ouvrant les espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang.

chez l'homme

Le tonus musculaire lisse caverneux est régi par la concentration de calcium intra-cellulaire sous l'effet de l'AMP cyclique et de la GMP cyclique. Le monoxyde d'azote NO synthétisé par les fibre nerveuses para-sympathiques et les cellules endothéliales des espaces sinusoïdes augmente la concentration de la GMP lérection disparaît après le temps et favorise l'érection.

Le pénis devenu tumescent et ne va acquérir sa rigidité que sous l'effet d'une réduction du retour veineux attribuée à la résistance de l'albuginée pénienne. Ces phénomènes sont sous la commande du système nerveux végétatif. La relaxation des fibres musculaires lisses est induite par les fibres parasympathiques dont le centre de commande médullaire est situé au niveau de la moelle sacrée S2-S4.

La grande majorité des nerfs végétatifs péniens est véhiculée par les nerfs caverneux qui naissent du plexus hypogastrique longeant la glande prostatique avant de gagner la racine de la verge.

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Les bandelettes neuro-vasculaires, lieu de passage de l'essentiel des fibres nerveuses, sont accolées aux faces postéro-latérales de la prostate à l'extérieur de la capsule glandulaire. La fonction érectile est une phénomène auto-entretenu.

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L'abolition des érections physiologiques est à l'origine d'une ischémie chronique des corps caverneux. Les érections nocturnes et matinales ont une action trophique et d'oxygénation sur le tissu érectile. En se pérennisant, l'ischémie entraîne une perte des cellules musculaires lisses, une altération de l'endothélium et une fibrose des espaces sinusoïdes ; la perte des érections risque alors d'être rire ce petit pénis [5].

La récupération de la fonction érectile, après chirurgie, même en cas de conservation des bandelettes n'est pas immédiate. Le délai de la récupération est estimé de façon variable dans la littérature mois et il apparaît évident que ce délai est lui même préjudiciable.

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La prise en charge précoce de la fonction érectile des patients est fondamentale quelle que soit la thérapeutique entreprise. Facteurs liés au patient La dysfonction érectile est multifactorielle. Certains facteurs propres au patient doivent être pris en compte quelle que soit la modalité thérapeutique choisie.

Toutes les enquêtes de prévalence font apparaître une corrélation entre dysfonction érectile et âge : entre 40 et 70 ans le risque relatif de dysfonction érectile est multiplié par 2 à 4 selon les enquêtes, l'âge seuil semblant se situer entre 50 et 60 ans. Les capacités de récupération sexuelles après traitement sont inversement corrélées à l'âge [9]. La comorbidité Diabète, HTA, maladies cardiovasculairess notamment les cardiopathies, dyslipidémies, tabagisme ont une incidence connue sur le risque d'altération de la sexualité [10].

Le stade de la maladie Le stade interfère avec la capacité de conserver ou recouvrer une sexualité satisfaisante pour des raisons d'ordre psychologiques et physiques [11].

L'activité sexuelle pré-thérapeutique Les effets en seront développés plus loin selon chaque modalité thérapeutique.

Prostatectomie totale et sexualité La dysfonction érectile apparaît comme une séquelle fréquente de la prostatectomie radicale. Elle est attribuée communément à une lésion des bandelettes nerveuses végétatives nerfs caverneux dont le rôle apparaît fondamental dans le maintien fonctionnel des formations érectiles péniennes. Depuis les travaux de WALSH et DONKER, la préservation des nerfs érecteurs est techniquement possible au cours d'une prostatectomie totale à la condition que le volume tumoral soit faible et que les caractéristiques pré-opératoires soient en faveur d'une tumeur peu agressive sans extension extra-prostatique [11, 12].

Cependant une proportion non négligeable de fibres nerveuses est présente en lérection disparaît après le temps de ces bandelettes, notamment en regard de la face ventrale de la glande, sans que leur rôle dans la préservation de la fonction érectile n'ait jusqu'à présent été clairement démontré [13].

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Lorsque les bandelettes sont lésées, une cascade d'évènements cellulaires se produit dans le pénis pouvant amener à une perte définitive de la fonction érectile en l'absence de traitement. Il a été récemment démontré, sur un modèle animal, qu'une lésion des nerfs caverneux provoque une perte des cellules musculaires lisses des corps érectiles, cette réduction toucherait préféren-tiellement les cellules situées sous l'albuginée. Ce constat permettrait d'expliquer, entre autre, le dysfonctionnement veino-occlusif fuites veineuses constaté en écho-doppler chez les patients ne récupérant pas d'érection après prostatectomie radicale [15].

A côté de ce mécanisme neurologique, des études anatomiques et par explorations Doppler, ont montré que la dysfonction érectile pouvait aussi être d'origine vasculaire chez des patients prostatectomisés avec préservation des bandelettes par des lésions portant sur les artères pudendales accessoires dérivant des artères vésicales inférieure et obturatrices [16].

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Au total, la section des nerfs caverneux est responsable d'une réduction de la production de monoxyde d'azote médiateur chimique de l'érection et d'une réduction en nombre des cellules musculaires lisses péniennes principalement à proximité de l'albuginée ce qui peut être à l'origine de fuites veineuses niveau de preuve III Un mécanisme vasculaire est également possible en cas de lésion des artères pudendales accessoires. Cette variabilité des résultats s'explique par la grande variation quant au mode de recueil des données, des critères utilisés questionnaires validés ou non, prise en compte de la seule érection, des capacités de pénétration, de la relation sexuelle dans un sens plus largedu délai d'évaluation des patients par rapport à la chirurgie.

Tableau 1 : Dysfonction sexuelles critères non homogènes dans les séries chirurgicales. Facteurs influençant le taux de dysfonction sexuelle post-opératoire a âge du patient au moment de la prostatectomie totale Les capacités de récupération sexuelles sont inversement corrélées à l'âge.

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KUNDU, sur patients prostatectomisés, sans trouble de l'érection pré-opératoire, retrouve une différence significative de dysfonction érectile sur un suivi minimal de 18 mois après prostatectomie, selon que les patients ont moins ou plus de 70 ans [23]. Les patients de moins de 50 ans ont deux fois plus de chance de récupérer une fonction érectile que ceux de 70 ans et plus [23].

RABBANI retrouve une relation significative avec le taux de récupération post-opératoire de la fonction érectile sur une population de patients évalués prospectivement mais avec un questionnaire non validé échelles de qualité des érections de 1 à 5 [28].

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La préservation ou non des bandelettes La prévalence de la dysfonction érectile post-opératoire varie selon que la procédure associe une préservation bilatérale, unilatérale ou pas de préservation des bandelettes neuro-vasculaires. L'usage de questionnaires validés reste peu utilisé dans les séries rapportées.

Lorsque ces questionnaires explorent un domaine plus large que la seule dysfonction érectile les résultats sont moins optimistes [24]. L'absence de préservation des bandelettes prostatectomie standard est clairement associée à une très faible chance de voir réapparaitre des érections spontanées [20]. La courbe d'apprentissage et l'expérience chirurgicale Peu d'articles, paradoxalement, concernent cet aspect lérection disparaît après le temps la question.

Cependant, MEULEMAN, à partir d'une étude de la littérature, considère l'expérience du chirurgien comme le moins significatif des différents facteurs influençant la préservation des érections [30]. L'autogreffe nerveuse Certains auteurs ont développé une stratégie de greffe nerveuse dans le cas particulier de préservation unilatérale des bandelettes greffon appliqué en regard de la bandelette réséquée avec un taux de succès intéressant. Les séries restent cependant limitées et leurs résultats n'ont pas été comparés aux autres techniques de préservation [31, 32].

L'abord laparoscopique ou classique Il est difficile de dire si une technique est supérieure à l'autre en terme de préservation des bandelettes.

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La comparaisons aux résultats de la chirurgie ouverte médicament pendant la durée de lérection impossible en l'absence de séries comparatives correctement menée. Les caractéristiques de la tumeur La préservation des bandelettes ne doit en aucun cas se faire au détriment de l'efficacité carcinologique.

  • Ils ne sont pas efficaces si l'opération n'a pas permis la préservation des nerfs dans les suites de la chirurgie du cancer de la prostate ou du rectum ainsi qu'en cas d'irradiation du petit bassin.
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  • Et pourtant, ce trouble est plus courant qu'il n'y paraît.

Le risque carcinologique est important en cas d'envahissement massif des biopsies ou d'atteinte de l'extrémité capsulaire signant une atteinte extra-glandulaire ou devant la présence de grade 4 majoritaire et d'envahissement péri-nerveux [33]. Un programme de réhabilitation intégrant la partenaire et débutant avant même la prostatectomie est une procédure préconisée par certains [17]. Leur utilisation précoce, dès les premiers jours, même si leur efficacité est retardée pendant les 9 premiers mois post-opératoires en raison de la neuropraxie post-opératoire, est discutée bien que conseillée par de nombreux experts [35, 36].

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L'usage précoce et régulier de lérection disparaît après le temps orales aurait, toujours selon les experts, une fonction psychologique indéniable et un rôle préventif sur le dysfonctionnement de la dynamique sexuelle du couple [35].

Les modalités du traitement systématique ou à la demande sont discutées. Il n'existe pas de consensus ni de schéma validé pour l'utilisation des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.