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Ces traitements, positions de bite de pénis qu'efficients, produisent aussi des effets délétères avec lérection disparaît nexcite pas impact sur la qualité de vie et la sexualité. Il ne faut pas perdre de vue que cette dernière est un phénomène multidimensionnel et complexe, où interviennent des dimensions biologiques, psychologiques, relationnelles, culturelles. L'impact du cancer et de ses traitements sur la dysfonction sexuelle touche principalement mais non exclusivement les patients dont le cancer se développe sur lérection disparaît nexcite pas site ayant un rôle dans la sexualité [1, 2].

La dysfonction érectile n'est qu'un des aspects des altérations de la sexualité. Elle se définit comme une inaptitude à obtenir ou maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante Deuxième Conférence Internationale sur la dysfonction sexuelle, Paris, [ 3, 4].

Physiopathologie de la dysfonction érectile L'érection met en jeu des phénomènes vasculaires complexes dont l'aboutissement peut être comparé à une éponge active. Les cellules musculaires lisses péniennes se relâchent, ouvrant les espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang.

Le tonus musculaire lisse caverneux est régi par la concentration lérection disparaît nexcite pas calcium intra-cellulaire sous l'effet de l'AMP cyclique et de la GMP cyclique. Le monoxyde d'azote NO synthétisé par les fibre nerveuses para-sympathiques et les cellules endothéliales des espaces sinusoïdes augmente la concentration exercice pour lexercice du pénis la GMP cyclique et favorise l'érection.

Le pénis devenu tumescent et ne va acquérir sa rigidité que sous l'effet d'une réduction du retour veineux attribuée à la résistance de l'albuginée pénienne. Ces phénomènes sont sous la commande du système nerveux végétatif. La relaxation des fibres musculaires lisses est induite par les fibres parasympathiques dont le centre de commande médullaire est situé au niveau de la moelle sacrée S2-S4. La grande majorité des nerfs végétatifs péniens est véhiculée par les nerfs caverneux qui naissent du plexus hypogastrique longeant la glande prostatique avant de gagner la racine de la verge.

Les bandelettes neuro-vasculaires, lieu de passage de l'essentiel des fibres nerveuses, sont accolées aux faces postéro-latérales de la prostate à l'extérieur de la capsule glandulaire. La fonction érectile est une phénomène auto-entretenu. L'abolition des érections physiologiques est à l'origine d'une ischémie chronique des corps caverneux.

Les érections nocturnes et matinales ont une action trophique et d'oxygénation sur le tissu érectile. En se pérennisant, l'ischémie entraîne une perte des cellules musculaires lisses, une altération de l'endothélium et une fibrose des espaces sinusoïdes ; la perte des érections risque alors d'être définitive [5].

La récupération de la fonction érectile, après chirurgie, même en cas de conservation des bandelettes n'est pas immédiate. Le délai de la récupération est estimé de façon variable dans la littérature mois et il apparaît évident que ce délai est lui même préjudiciable.

La prise en charge précoce de la fonction érectile des patients est fondamentale quelle que soit la thérapeutique entreprise. Facteurs liés au patient La dysfonction érectile est multifactorielle.

Certains facteurs propres au patient doivent être pris en compte quelle que soit la modalité thérapeutique choisie. Toutes les enquêtes de prévalence font apparaître une corrélation entre dysfonction érectile et âge : entre 40 et 70 ans le risque relatif de dysfonction érectile est multiplié par 2 à 4 selon les enquêtes, l'âge seuil semblant se situer entre 50 et 60 ans.

Les capacités de récupération sexuelles après traitement sont inversement corrélées à l'âge [9]. La comorbidité Diabète, HTA, maladies cardiovasculairess notamment les cardiopathies, dyslipidémies, tabagisme ont une incidence connue sur le risque d'altération de la sexualité [10].

Le stade de la maladie Le stade interfère avec la capacité de conserver ou recouvrer une sexualité satisfaisante pour des raisons d'ordre psychologiques et physiques [11]. L'activité sexuelle pré-thérapeutique Les effets en seront développés plus loin selon chaque modalité thérapeutique. Prostatectomie totale et sexualité La dysfonction érectile apparaît comme une séquelle fréquente de la prostatectomie radicale. Elle est attribuée communément à une lésion des bandelettes nerveuses végétatives nerfs caverneux dont le rôle apparaît fondamental dans le maintien fonctionnel des formations érectiles péniennes.

Depuis les travaux de WALSH et DONKER, la préservation des nerfs érecteurs est techniquement possible au cours d'une prostatectomie totale à la condition que le volume tumoral soit faible et que les caractéristiques pré-opératoires soient en faveur d'une tumeur peu agressive sans extension extra-prostatique [11, 12].

Cependant une proportion non négligeable de fibres nerveuses est présente en dehors de ces bandelettes, notamment en regard de la face ventrale de la glande, sans que leur rôle lérection disparaît nexcite pas la préservation de la fonction érectile n'ait jusqu'à présent été clairement démontré [13].

Lorsque les bandelettes sont lésées, une cascade d'évènements cellulaires se produit dans le pénis pouvant amener à une perte définitive de la fonction érectile en l'absence de traitement. Il a été récemment démontré, sur un modèle animal, qu'une lésion des nerfs caverneux provoque une perte des cellules musculaires lisses des corps érectiles, cette réduction toucherait préféren-tiellement les cellules situées sous l'albuginée.

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Ce constat permettrait d'expliquer, lérection disparaît nexcite pas autre, le dysfonctionnement veino-occlusif fuites veineuses constaté en écho-doppler chez les patients ne récupérant pas d'érection après prostatectomie radicale [15].

A côté de ce mécanisme neurologique, des études anatomiques et par explorations Doppler, ont montré que la dysfonction érectile pouvait aussi être d'origine vasculaire chez des patients prostatectomisés avec préservation des bandelettes par des lésions portant sur les artères pudendales accessoires dérivant des artères vésicales inférieure et obturatrices [16].

Au total, la section des nerfs caverneux est responsable d'une réduction de la production de monoxyde d'azote médiateur chimique de l'érection et d'une réduction en nombre des cellules musculaires lisses péniennes principalement à proximité de l'albuginée ce qui peut être à l'origine de fuites veineuses niveau de preuve III Un mécanisme vasculaire est également possible en cas de lésion des artères pudendales accessoires.

Cette variabilité des résultats s'explique par la grande variation quant au mode de recueil des données, des critères utilisés questionnaires validés ou non, prise en compte de la seule érection, des capacités de pénétration, de la relation sexuelle dans un sens plus largedu délai d'évaluation des patients par rapport à la chirurgie.

Tableau 1 : Dysfonction sexuelles critères non homogènes dans les séries chirurgicales. Facteurs influençant le taux de dysfonction sexuelle post-opératoire a âge du patient au moment de la prostatectomie totale Les capacités de récupération sexuelles sont inversement corrélées à l'âge.

KUNDU, sur patients prostatectomisés, sans trouble de l'érection pré-opératoire, retrouve une différence significative de dysfonction érectile sur un suivi minimal de 18 mois après prostatectomie, selon que les patients ont moins ou plus de 70 ans [23]. Les patients de moins de 50 ans ont deux fois plus de chance de récupérer une fonction érectile que ceux de 70 ans et plus [23]. RABBANI retrouve une relation significative avec le taux de récupération post-opératoire de la fonction érectile sur une population de patients évalués prospectivement mais avec un questionnaire non validé échelles de qualité des érections de 1 à maison pour pénis [28].

La préservation ou non des bandelettes La prévalence de la dysfonction érectile post-opératoire varie selon que la procédure associe une préservation bilatérale, unilatérale ou pas de préservation des bandelettes neuro-vasculaires.

L'usage de questionnaires validés reste peu utilisé dans les séries rapportées. Lorsque ces questionnaires explorent un domaine plus large que la seule dysfonction érectile les résultats sont moins optimistes [24]. L'absence de préservation des bandelettes prostatectomie standard est clairement associée à une très faible chance de voir réapparaitre des lérection disparaît nexcite pas spontanées [20].

La courbe d'apprentissage et l'expérience chirurgicale Peu d'articles, paradoxalement, concernent cet aspect de la question.

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Cependant, MEULEMAN, à partir d'une étude de la littérature, considère l'expérience du chirurgien comme le moins significatif des différents facteurs influençant la préservation des érections [30]. L'autogreffe nerveuse Certains auteurs ont développé une stratégie de greffe nerveuse dans le cas particulier de préservation unilatérale des bandelettes greffon appliqué en regard de la bandelette réséquée avec un taux de succès intéressant.

Les séries restent cependant limitées et leurs résultats n'ont pas été comparés aux autres techniques de lérection disparaît nexcite pas [31, 32]. L'abord laparoscopique ou classique Il est difficile de dire si une technique est supérieure à l'autre en terme de préservation des bandelettes.

La comparaisons aux résultats de la chirurgie ouverte est impossible en l'absence de séries comparatives correctement menée. Les caractéristiques de la tumeur La préservation des bandelettes ne doit en aucun cas se faire au détriment de l'efficacité carcinologique.

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Le risque carcinologique est important en cas d'envahissement massif des biopsies ou d'atteinte de l'extrémité capsulaire signant une atteinte extra-glandulaire ou devant la présence de grade 4 majoritaire et d'envahissement péri-nerveux [33]. Un programme de réhabilitation intégrant la partenaire et débutant avant même la prostatectomie est une procédure préconisée par certains [17].

Leur utilisation précoce, dès les premiers jours, même si leur efficacité est retardée pendant les 9 premiers mois post-opératoires en raison de la neuropraxie post-opératoire, est discutée bien que conseillée par de nombreux experts [35, 36]. L'usage précoce et régulier de médications orales aurait, toujours selon les experts, une fonction psychologique indéniable et un rôle préventif sur le dysfonctionnement de la dynamique sexuelle du couple [35].

Les modalités du traitement systématique ou à la demande sont discutées. Il n'existe pas de consensus ni de schéma validé pour l'utilisation des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.

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Cependant certains auteurs proposent un traitement continu avec une prise quotidienne [37]. Le sildenafil est l'iPDE-5 le plus étudié et le plus ancien. Le taux de réponse au traitement par sildenafil serait fonction du degré de préservation des bandelettes. En toute logique, le sildénafil paraît inefficace lorsque les bandelettes neuro-vasculaires ont été sectionnées [35]. Cependant, une étude récente a montré que la prise précoce et quotidienne du sildénafil à la dose de mg avait un effet trophique sur les corps caverneux en augmentant la quantité de cellules musculaires lisses, argument en faveur de l'usage du sildénafil même en l'absence de conservation des bandelettes [37].

Le tadalafil diffère chimiquement des deux précédents avec une demie vie prolongée. Cette neurapraxie impose un délai de régénération de l'ordre de 6 à 24 mois, voire 36 mois [36]. La premier objectif de la prise en charge est d'assurer précocement au cours de cette période une oxygénation des corps caverneux par l'obtention d'érections artificielles afin d'éviter l'installation d'une fibrose [5].

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des moyens pour améliorer la puissance de lérection Cette période est en règle générale réfractaire aux effets des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 iPDE-5 [15, 43].

L'usage des injections intra-caverneuses IIC de prostaglandine E1 trouve ici tout son intérêt. Les experts recommandent de débuter les auto-injections au plus tard vers les deuxième ou troisième mois post-opératoire [42] et d'associer précocement dès la sortie de l'hôpital la prise d'iPDE5 [36]. La mise en place d'une prothèse pénienne. Il s'agit d'une intervention lourde et définitive qui ne peut être indiquée qu'en cas d'échec des autres traitements sur des patients motivés parfaitement informés des complications et des échecs.

Radiations ionisantes et sexualité Les radiations ionisantes ont un impact sur la fonction érectile par un processus principalement vasculaire. L'incidence de dysfonction érectile après irradiation est dose et âge dépendante [46]. La responsabilité d'une altération des bandelettes neuro-vasculaires dans la génèse des troubles de l'érection après irradiation est discutée. La dysfonction érectile induite par les radiations ionisantes paraît être d'origine essentiellement vasculaire niveau de preuve III-3 VI.

Curiethérapie prostatique et sexualité La curiethérapie est une alternative à la prostatectomie radicale dans le traitement du cancer localisé de prostate de bon pronostic et est souvent proposée chez des patients sexuellement actifs.

Néanmoins, la sexualité peut se dégrader après curiethérapie par atteinte de l'érection, de l'éjaculation voire de l'orgasme. Cette fréquence varie cependant selon les échelles d'évaluation utilisées IIEF La curiethérapie n'agit pas que sur la capacité érectile.

Ces douleurs sont habituellement régressives avec le temps et disparaissent en moyenne 3 mois après l'implantation elles peuvent cependant persister pendant plus d'un an. La lérection disparaît nexcite pas n'est pas considérée comme une priorité dans la prise en charge du cancer localisé de prostate. Néanmoins, cette demande existe après prostatectomie radicale chez des patients jeunes.

Aucune donnée de la littérature n'existe pour la fertilité après curiethérapie. La dysfonction érectile après curiethérapie semble multifactorielle. Elle peut dépendre notamment de facteurs liés au patient âge lérection disparaît nexcite pas l'implantation, activité sexuelle pré-implantationde la comorbidité, du recul post-thérapeutique, de facteurs liés à la technique d'implantation dose reçue au bulbe ou aux racines des corps caverneux.

Cette notion est à prendre lérection disparaît nexcite pas compte dans le choix thérapeutique initial et l'information donnée au patient. Ainsi, la qualité des érections avant implantation apparaît comme le meilleur facteur prédictif du maintien d'une capacité érectile post-traitement [50, 55]. C'est un critère facilement utilisable en pratique à la différence de l'IIEF Au bulbe et aux racines des corps lérection disparaît nexcite pas : la dose délivrée au niveau de l'urètre bulbaire apparaît en relation avec le taux lérection disparaît nexcite pas dysfonction érectile induite par le traitement, les patients qui ont développé un trouble de l'érection ayant reçu des doses à ce niveau approximativement deux fois supérieures à ceux n'ayant pas développé de dysfonction érectile.

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En revanche, le nombre d'aiguilles utilisées était prédictif de la fonction érectile post-traitement faisant évoquer un rôle éventuel au traumatisme de l'implantation [59]. La dose délivrée au niveau de la racine des corps caverneux apparaît de plus en plus comme le critère technique déterminant dans l'apparition de troubles érectiles. Seul STOCK retrouve un taux de dysfonction érectile supérieur chez les patients traités avec du Palladium en analyse univariable uniquement 16 hommes traités avec du Palladium contre 73 traités avec de l'Iode sur une série plus ancienne [60].

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En revanche, en analyse multivariable, le taux de PSA, le stade clinique, le score de Gleason et le volume prostatique ne sont pas des facteurs prédictifs de survenue d'une dysfonction érectile [52]. De même, pour STOCK, chez patients, aucune caractéristique du cancer ne semble corrélée à une dysfonction érectile ultérieure [50].

Néanmoins, ce risque supplémentaire semble pouvoir être réduit en modifiant la technique d'irradiation pour diminuer la dose reçue à la racine des corps caverneux. L'hormonothérapie : l'association d'une hormonothérapie généralement de courte durée 5 à 6 mois n'est pas corrélée à une dysfonction érectile ultérieure. Prise en charge de la dysfonction sexuelle après curiethérapie La plupart des dysfonctions érectiles après curiethérapie répondent favorablement à l'utilisation des inhibiteurs des phosphodiestérases 5.

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Parmi ces 62 patients, 14 étaient déjà impuissants avant le traitement du cancer. Les autres paramètres étudiés n'influencent pas la réponse au Sildénafil que ce soit l'âge des patients, l'hypertension artérielle, l'intoxication tabagique, la fréquence des rapports antérieurs, l'association à une hormonothérapie ou à une radiothérapie, le choix de l'isotope, la dose reçue ainsi que l'intervalle entre la curiethérapie et la prescription de Sildénafil [62]. Dysfonction érectile après radiothérapie externe 1.

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Taux de préservation sexuelle après irradiation externe Peu d'études sont évaluables avant les années quatre vingt dix. Les raisons de telles variations sont les mêmes que pour la chirurgie, avec une grande variété quant au délai de recueil des données par rapport à la date d'irradiation. Facteurs influençant le taux de dysfonction sexuelle après radiothérapie externe a Evolution dans le temps de la dysfonction érectile, âge et activité sexuelle des patients.

La prévalence de la dysfonction érectile après irradiation externe est une fonction croissante du délai écoulé par rapport à la procédure. Au cours des premiers mois les effets sur la sexualité sont minimes, la fonction érectile va décliner lentement à partir des 12 premiers mois et s'accentuer au delà de 24 mois [64].

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Cette lente altération de la fonction sexuelle peut continuer jusqu'à 4 ans après l'irradiation [65]. Ce profil évolutif de la dysfonction érectile propre à la radiothérapie externe, est associé au fait que ces séries regroupent des patients plus âgés avec des scores sexuels moins bons que pour les séries chirurgicales et de curiethérapie. De plus, cet étalement dans le temps peut lérection disparaît nexcite pas être attribué aux effets du vieillissement naturel sur la fonction sexuelle, ce qui explique que l'âge soit rarement considéré comme un facteur déterminant du maintien des érections dans les études rétrospectives [63].

Cependant dans les études prospectives plus récentes et mieux menées, l'âge des patients et les scores fonctionnels avant irradiation paraissent corrélés significativement aux taux de dysfonction érectile à long terme [26]. La différence entre ces deux modalités concernant l'impact sur la fonction érectile reste lérection disparaît nexcite pas. Le taux de dysfonction érectile post-irradiation est dose-dépendant. Certains auteurs proposent un repérage par résonance magnétique nucléaire des contours prostatiques, méthode jugée plus précise et performante que le repérage scannographique pour préserver les bandelettes et le bulbe [70].

La technique de radiothérapie avec modulation d'intensité Intensity-Modulated-Radiation-Therapy, IMRT permettrait de réduire significativement la dose totale administrée au bulbe [67].

Altération de la fonction sexuelle dans le traitement du cancer de la prostate localisé

Ce taux de réponse est considéré par les auteurs comme supérieur à celui des patients opérés [71]. Comparaison entre les différentes modalités thérapeutiques Il est comment agrandir le pénis d'estimer et de comparer, au compléments alimentaires masculins pour lérection de la lérection disparaît nexcite pas, le risque de dysfonction sexuelle spécifique aux différentes modalités de prise en charge thérapeutique du cancer de prostate localisé.

Dans nombre d'études les analyses sont rétrospectives, la définition de la dysfonction érectile n'est pas claire, les instruments d'évaluation ne sont pas standardisés et parfois non validés.

Il paraît néanmoins manifeste qu'une forte proportion de patients ne récupèreront pas leur fonction sexuelle pré-thérapeutique [27, 34]. L'impact sur la fonction sexuelle lérection disparaît nexcite pas fait sur un mode très différent selon que le patient est opéré ou irradié.

A l'opposé les radiations ionisantes ont une action retardée, les conséquences sexuelles ne se dévoilant qu'au delà de la première année avec dans les 2 à 5 années qui suivent une augmentation progressive du taux de dysfonction érectile. Il importe donc de comparer les effets des différents traitements sur la fonction sexuelle après un délai suffisant par rapport à la procédure thérapeutique.

Au delà des 12 premiers mois, les scores des patients opérés continuent à progresser alors que les scores des patients irradiés entament une lente régression. A 2 ans de suivi, la différence entre les groupes n'atteint pas la significativité [74]. POTOSKY compare, avec des questionnaires validés, l'évolution des scores sexuels de patients prostatectomisés à patients ayant subi une irradiation externe avec un recul de 5 ans.

FULMER compare les scores sexuels de patients prostatectomisés avec préservation uni ou bilatérale 42 patients des bandelettes et de 85 patients ayant eu une hormono-curiethérapie seule ou associée à une irradiation externe 40 patients hormonothérapie de courte durée.

Les scores sexuels des patients prostatectomisés initialement significativement plus faibles se rapprochent à 18 mois des scores des patients ayant eu une hormono-curiethérapie avec irradiation externe, les scores des patients avec hormono-curiethérapie seule restant significativement meilleurs [75]. ROBINSON, lérection disparaît nexcite pas partir d'une méta-analyse, établit une prédiction à deux ans du maintien de la fonction érectile selon les différentes modalités thérapeutiques tableau 2qui a le mérite de donner une indication claire du risque de dysfonction érectile [76].

Cependant, l'auteur postule qu'un délai de 2 ans est suffisant pour évaluer l'effet final des traitements, ce qui reste discutable si l'on considère l'étude de POTOSKY précédemment citée [64]. Tableau 2 : probabilité de maintien de la fonction érectile d'après Robinson